Комплексная реабилитация пациентов после обширных реконструктивно-восстановительных вмешательств в челюстно-лицевой области

Калакуцкий Н.В., Петропавловская О.Ю., Герасимов А.С., Калакуцкий И.Н., Приходько В.И., Пахомова Н.В., Дубровина О.С.

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург

Современные достижения медицины на сегодняшний день позволяют проводить расширенные оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний, посттравматических дефектов и деформаций челюстно-лицевой области. В клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в объеме оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляются  реконструктивные операции по пересадке реваскуляризированных мягкотканых и костных аутотрансплантатов (торакодорсального, реберного, из латерального края лопатки, малоберцового). Нами разработан протокол индивидуального обследования пациентов, которое производится в предоперационном периоде, предполагающее осмотры узкопрофильных специалистов, КТ – исследование, виртуальное планирование операций, изготовление стереолитографических моделей донорской и реципиентной зон, интраоперационных шаблонов с целью максимально прецизионного выполнения операции. Поэтому перед лечащим врачом проблема заключается не в том, как прооперировать (методики давно отработаны), а в том, как «выходить» и реабилитировать тяжелого пациента после подобной операции, вернуть его к привычной жизни. С позиций современной медицины лечение обсуждаемой категории больных может считаться завершенным только в случае осуществления адекватной функциональной и эстетической реабилитации.

Целью данной работы является разработка единого для врачей смежных специальностей протокола комплексной реабилитации пациентов после обширных реконструктивно-восстановительных вмешательств, в том числе, с применением микрохирургической техники, в челюстно-лицевой области.

Задачи, стоящие при реализации поставленной цели следующие:

1. Улучшение качества жизни пациентов, перенесших обширные реконструктивно-восстановительные вмешательства в челюстно-лицевой области.
2. Определение «ключевых» направлений реабилитации онкологических больных.
3. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий.
4. Создание рекомендаций для врачей – специалистов по физиотерапии, лечебной физкультуре, массажу.
5. Систематизация наиболее тяжелых осложнений в донорской и реципиентной зонах.

Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 24 больных, у которых протяженные изъяны нижней челюсти, в том числе сочетающиеся с обширным дефектом прилежащих мягких тканей, были возмещены васкуляризированными костными трансплантатами, смоделированными по форме утраченного фрагмента нижней челюсти  для восстановления непрерывности нижнечелюстной дуги. При этом в предоперационном периоде проведено «сквозное» планирование всех этапов комплексной реабилитации совместно с узкопрофильными специалистами (врач лучевой диагностики, стоматолог – ортопед, ортодонт, физиотерапевт, специалист по лечебной физкультуре). Среди оперированных пациентов было 13 женщин и 11 мужчин в возрасте от 22 до 63 лет. У 12 больных резекция участка нижней челюсти была проведена по поводу доброкачественной опухоли, в 12 случаях – по поводу злокачественного новообразования. Протяженность изъянов нижней челюсти составила от 4,4 см до 28,5 см. У 20 больных изъяны нижней челюсти включали в себя естественные изгибы, у 6 человек дефекты кости сочетались с обширными изъянами мягких тканей лица и шеи. Первичная пластика выполнялась в 9 случаях, вторичная – в 15 случаях. Использовали васкуляризированные костные или мягкоткано-костные трансплантаты, которые переносили либо в свободном варианте, используя микрохирургическую технику, либо путем ротации на сосудистой ножке. Малоберцовая кость применялась в 9 случаях, латеральный край лопатки в 7 случаях, ребро в составе торакодорсального лоскута – в 6 случаях, ребро – в 2 случаях. Все операции осуществляли под общим обезболиванием, двумя бригадами хирургов, одновременно в реципиентной и донорской областях.

Выполнен:

1. Анализ 24 историй болезни.
2. Анализ рентгенологического обследования (ортопантомограммы, компьютерные томограммы, рентгенограммы донорских областей при заборе костных трансплантатов) до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.
3. Оценка функциональных жевательных проб до операции и после протезирования в послеоперационном периоде.
4. Оценка функции верхней или нижней конечности после забора трансплантата.
5. Оценка мимической активности до операции и в послеоперационном периоде по результатам ЭНМГ.
6. Оценка эстетики лица до операции и на этапах реабилитации.
7. Оценка психо-эмоционального состояния в периоперационном периоде.

Результаты. Успешная реконструкция нижней челюсти проведена у 23 пациентов, у 1 больного произошел некроз трансплантата. В 23 случаях успешной костной пластики в отдаленном послеоперационном периоде пациенты не имели затруднений при дыхании, открывании рта, глотании, речь была разборчивой, лицо симметрично. Полную  стоматологическую реабилитацию прошли 16 пациентов, на этапах реабилитации находятся 5 человек, не реабилитировано 3 пациента. Зубное протезирование с опорой на дентальные имплантаты выполнено в 7 случаях, без имплантации у 9 больных, на этапах ортопедического лечения находится 5 пациентов. Протезирование зубов не выполнялось в 3 случаях.

Был разработан индивидуальный комплекс упражнений лечебной физкультуры, учитывающий, с одной стороны, локализацию и протяженность изъяна нижней челюсти, объем утраченных околочелюстных мягких тканей, а с другой стороны, вид использованного васкуляризированного трансплантата.

Особую сложность представляли следующие  группы больных. Первая: пациенты с гипоалиментацией, у которых формировался лоскут на основе широчайшей мышцы спины (2 человека). У этой группы больных в комплексе ЛФК акцент делали  на укрепление тонуса мышц спины в зоне вмешательства. Вторая: больные, которым костная пластика нижней челюсти проводилась малоберцовым трансплантатом (9 человек). У двух из них в раннем послеоперационном периоде кроме стандартного комплекса упражнений ЛФК потребовалось дополнительное применение ортопедического фиксатора голени. Третья группа: больные, у которых использовался трансплантат из латерального края лопатки (7 человек). У одной больной из этой группы в раннем послеоперационном периоде возник плексит, что дополнительно потребовало потребовало проведения массажа верхней конечности и комплексного физиотерапевтического лечения. Контроль лечения осуществляли с помощью ЭНМГ.

Выводы. Таким образом, по - нашему мнению, реабилитация челюстно-лицевых больных после выполнения реконструктивных оперативных вмешательств по поводу обширных опухолевых процессов включает:

1. Максимальное восстановление утраченных функций (жевание, формирование пищевого комка, глотание, речеобразование, мимику) в реконструированной реципиентной зоне и донорской области (пояс верхней конечности, голень).
2. Функциональное зубное протезирование, выполненное, в том числе, на дентальных имплантатах, которое значительно улучшает эстетику нижней зоны лица.
3. Максимально раннее начало занятий лечебной физкультурой по специально разработанным упражнениям, направленных на улучшение трофики тканей в реципиентной и донорской областях; препятствующих развитию контрактур и формирующих новые двигательные реакции. Хорошо зарекомендовал себя аппарат «Биологической обратной связи».
4. Физиотерапевтическое лечение пациентов в донорских областях (пояс верхней конечности, кисть, голень), функция которых после взятия трансплантатов может страдать.
5. Проведение сеансов индивидуальной и групповой психотерапии.

Итак, несмотря на существующие общие схемы и протоколы, операции по возмещению обширных мягкотканых и костных изъянов головы и шеи индивидуальны и уникальны, а задачей лечащего врача, в конечном счете, является полноценная реабилитация каждого отдельно взятого пациента.