Физическая реабилитация больных после ларингэктомии

Ильин В.С., Лазаренко Н.Н., Мустафаев Д.М., Инкина А.В.

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Внедрение в повседневную практику клинической онкологии ранней диагностики и комплексного лечения привело к увеличению продолжительности жизни больных со злокачественными новообразованиями в целом, и гортани в частности. Одновременно под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудовой коллектив, семью, к прежнему социальному положению.

К сожалению, количество онкологических больных, состоящих на диспансерном учете, постоянно увеличивается. Эта тенденция сохраняется и в Московской области. Все больше и больше подмосковных жителей поступают со злокачественными новообразованиями гортани в ЛОР-отделение МОНИКИ. Так к июлю 2011 года количество их составило 42 человека. Это в основном мужчины старше 60 лет (из них только одна женщина). Все, кроме 2 человек, были заядлыми курильщиками много лет, выкуривая по пачке в день. По-видимому, гортань является первоочередной «мишенью» из множества других, которую поражает курение. Всего за 2009 и 2010 гг. поступило 153 человека.

Специалисты ЛФК осуществляли наблюдение за 50 пациентами со злокачественными новообразованиями гортани с января 2009 по июнь 2011 г.

Для объективизации результатов исследования применялись следующие методы: наблюдение, тщательный сбор анамнеза, прямая и непрямая ларингоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия, исследование функции внешнего дыхания, дыхательные пробы Штанге и Генчи, спектрофотометрия (СФМ). Исследование реакции сердечно-сосудистой системы (изменения частоты сердечных сокращений, артериального давлением и сатурации крови) до физической нагрузки и после нее (обычная ходьба в течение нескольких минут на беговой дорожке) осуществлялось с помощью прибора CARDEX (Россия).

Наблюдения, проводимые за больными, позволили сделать вывод о необходимости разделения физической реабилитации на несколько этапов. На первом этапе после предварительного обследования, по показаниям, проводится трахеостомия (для облегчения дыхания) с биопсией. Комплекс упражнений после трахеостомий был разработан ранее в нашем отделении. Мы его используем на начальном этапе реабилитации после этой операции. Далее с пациентом проводится беседа о возможной предстоящей операции по удалению гортани и изменению биомеханики дыхания. Объясняется цель занятий ЛФК и предлагается к разучиванию очередной комплекс упражнений. Акцентируется внимание на подготовке к имплантации (в будущем) голосового протеза.

Второй этап начинается сразу после ларингэктомии. В зависимости от ситуации одновременно накладывают трахеостому, а затем проходит операция по ларингэктомии. В ходе проведения исследования пришли к выводу, что для создания комплекса физических упражнений недостаточно опроса оперирующих хирургов и литературной информации. Необходимо личное присутствие специалиста ЛФК для наблюдения за ходом операций с целью более полного осознания картины операционной раны. В послеоперационном периоде используется опыт НИИ онкологии им. Н.Н. Блохина, где в результате многолетних наблюдений широкий спектр физиотерапевтических средств дал положительный эффект (ультрафиолетовое излучение, метод фотодинамической терапии, КВЧ-терапия, ультразвуковая терапия, метод гипертермии и др.). Частично используется комплекс физических упражнений, опубликованный Грушиной Т.И. (Грушина, Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 240 с.), который проводится после ларингэктомии. При анализе упражнений и тех изменений в органах шеи после ларингэктомии, мы считаем, что таким пациентам можно расширить комплекс средств ЛФК, не ограничиваясь только лечебной гимнастикой. В настоящее время изучается реакция организма на дозированные прогулки, на тренажеры определенной группы, а также на использование различных игр для развития у больных мелкой моторики. Учитывая особое психоэмоциональное состояние этой категории пациентов, ограниченное количество психотерапевтов и отсутствие клинических психологов в большинстве медицинских учреждений, специалистам ЛФК необходимо частично брать на себя функцию по созданию уверенности и активном участии самого пациента в своей реабилитации.

Важным вопросом является состояние дыхательной функции после операции, а точнее, воздух, которым дышит пациент в палате. Отсутствие носового дыхания, а, следовательно, и отсутствие увлажнения, согревания и очищения вдыхаемого воздуха, аэрации околоносовых пазух во время дыхания, вызывает воспаление и дисплазию реснитчатого эпителия. Как следствие, ухудшение транспортной функции и застой мокроты. В ряде клиник применяется hands-free-система, сочетающая магнитный клапан и фильтр с увлажняющим материалом (Е.Н. Новожилова, 2009), однако их стоимость достаточно высока, что является препятствием для жителей Подмосковья. В нашей клинике воздух увлажнением путем вывешивания влажного полотенца у изголовья и учащения влажной уборки палаты.

В процессе исследования было отмечено улучшение реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем больных на нагрузку. Положительным постепенно становится и эмоциональный фон.

Третий этап – подготовка больного к самостоятельным занятиям на внестационарном этапе. Программа физической реабилитации разрабатывается индивидуально (приблизительно на полгода) для каждого больного в зависимости от его состояния, пола, возраста, состояния нервно-психической сферы больного, трудовой специальности и пр. Основным направлением тренировок на домашнем этапе является укрепление всех функций организма для успешного ушивания фарингостомы и дальнейшей подготовки операции по установке звукового протеза.

Четвертый этап - ранний и поздний операционные периоды после ушивания фарингостомы. Комплекс упражнений направлен на общее укрепление организма (общеразвивающие упражнения), так и предлагается ряд упражнений для мышц глотки.

В настоящее время продолжаются наблюдения за эффективностью выполнения разработанной программы послеоперационной реабилитации больных со злокачественными новообразованиями гортани.