К вопросу о применении ЛФК после операций на лор-органах

Ильин В.С., Лазаренко Н.Н., Инкина А.В., Кокорева С.А., Супова М.В., Кленова Н.А.

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Известно, что в послеоперационный период восстановление нарушенных функций во многом зависит от алгоритма действий многих специалистов: специалистов лечебной физкультуры, физиотерапевтов, массажистов и ряда др. В лечебной физкультуре (ЛФК) существует большое количество методик, которые применяются при различных заболеваниях и после операций на разных органах. К сожалению, в области заболеваний ЛОР-органов вопросы физической реабилитации мало изучены. В отечественной медицинской литературе встречаются лишь пожелания о необходимости введения ЛФК после хирургического вмешательства на органах шеи, причем они высказаны свыше 40 лет назад (Я.С. Бокштейн, 1936-1948; А.А. Лепорский, 1955; А.И. Юнина, 1972). И в современной литературе методик ЛФК, применяемых в послеоперационном периоде при патологии ЛОР-органов нет.

Сотрудниками отделения физиотерапии и реабилитации совместно с научными сотрудниками и врачами ЛОР-отделения нашего института с 2004 года проводится исследовательская работа о возможностях включения различных средств ЛФК в комплексное послеоперационное восстановление больных с различной патологией ЛОР-органов.

Цель нашей работы: научно обосновать применение различных средств ЛФК и физиотерапии, а также приемов массажа и разработать методики после той или иной операции на ЛОР-органах.

Материалы, методы и организация исследований. Под наблюдением с ноября 2004 года по июнь 2011 находились 408 больных, среди которых: с рубцовыми стенозами гортани и трахеи (РСГТ) - 162 человека; с раком гортани - 52 человека; с парезами и параличами гортани- 34 человека; с искривлениями перегородки носа- 56 человек; с заболеваниями околоносовых пазух - 45 человек; с различными заболеваниями уха - 59 человек.

Методы исследования: наблюдения, анамнез, прямая и непрямая ларингоскопия, рентгенологическое исследование, исследование функции внешнего дыхания, дыхательные пробы Штанге и Генчи, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), спектрофотометрия (СФМ), электронная пневмотахометрия. В зависимости от заболевания применялись и другие методы исследования. Наблюдать за частотой сердечных сокращений (ЧСС), артериальным давлением (АД) и сатурацией крови до и после различных физических нагрузок мы имели возможность с помощью прибора CARDEX. Эндоскопическая аппаратура ЛОР-отделения дала возможность сделать записи движения голосовых складок во время выполнения различных дыхательных упражнений. Начиная с 2009 года, появилась возможность проведения риноманометрии.

Результаты наблюдений фиксировались, помимо истории болезни, как на отдельных индивидуальных картах, так и в специально созданной компьютерной картотеке.

После многолетних наблюдений создана медицинская технология по применению ЛФК и физиотерапии в послеоперационном восстановлении больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи, которая предназначена для врачей - физиотерапевтов, специалистов лечебной физкультуры, восстановительной медицины, оториноларингологов (проводится учеба с врачами московской области на базе ФУВ МОНИКИ). Данная технология - способ дифференцированного воздействия в зависимости от этапа хирургического лечения различных комплексов лечебной гимнастики и многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами, лекарственного ультрафонофореза с воздействием на вовлеченные в патологический процесс нервно-мышечный аппарат гортани с целью улучшения кровообращения и нервной регуляции слизистой оболочки гортани и трахеи, восстановления дыхательной функции с подавлением избыточного образования соединительной ткани.

Итоги наблюдений за различными группами больных. Наиболее распространенным хирургическим методом лечения больных с РСГТ являются этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО). О реабилитации больных с РСГТ было указано выше.

В процессе наблюдения за тактикой лечения больных с параличами гортани выявился ряд одинаковых хирургических операций с целью формирования просвета гортани и трахеи и улучшения функции дыхания. Поэтому в реабилитации больных с парезами и параличами гортани частично использовались наработанные ранее комплексы физических упражнений (для больных с РСГТ).

Все более острым становится вопрос о методике ЛФК при раке гортани. В последние годы такие больные ежегодно проходят лечение в ЛОР-отделении в количестве 70-80 человек. Все больше и больше проводится ларингэктомий в стенах института. Обращает на себя внимание, что 99,5% больных - заядлые курильщики и в основном, мужчины. Поэтому, кроме ЛФК, параллельно необходимо вести беседы о здоровом образе жизни.

При патологиях околоносовых пазух и искривлениях носовых перегородок используются уже наработанные методики хирургических вмешательств. Наши наблюдения привели к выводу о необходимости использования дыхательных упражнений из различных систем восточной медицины. Были проанализированы наиболее адекватные упражнения и отработаны педагогические приемы для обучения этим дыхательным техникам. Основная сложность заключалась в подборе материала, чтобы пациент не только выполнял рекомендованные упражнения, а выполнял их осознанно. Учитывая разный уровень грамотности больных, следовало подбирать материал для объяснения в доступной форме: физиологический механизм дыхания, биомеханику дыхания, систему движения воздуха в околоносовых пазухах и причинах нарушения их аэрации. Так, например, после подслизистой резекции носа, у пациента несколько дней отсутствует носовое дыхание в связи с послеоперационными воспалительными процессами. По истечении 5-7 дней (иногда и раньше) пациента выписывают с рекомендациями по месту жительства. В связи с тем, что носовое дыхание полностью не восстановилось, мы вынуждены давать только рекомендации в сочетании с личным показом (демонстрацией) комплекса дыхательных упражнений для занятий в домашних условиях. Впоследствии, при контрольном посещении ЛОР-врач проводит раноманометрию.

Свою отличительную особенность имеет послеоперационная реабилитация больных с заболеваниями уха. Как правило, эти пациенты плохо слышат и при обучении упражнениям иногда приходится, или повышать голос до громкого, или записывать упражнения на бумаге. Впервые дни после операции, когда больным рекомендуется постельный режим, назначаются только дыхательные упражнения, направленные на создание у больного положительного психоэмоционального фона. В зависимости от возраста и индивидуальных особенностей характера, применяются игры: кубик Рубика, пирамида, магнитные конструкторы, пазлы и пр. В дальнейшем вводятся упражнения для восстановления равновесия и улучшения координации при вертикализации. В настоящее время разрабатываются комплексы упражнений после различных операций на ухе.

В целом, разрабатываемые комплексы физических упражнений по реабилитации после той или иной операции на ЛОР-органах требуют от специалиста ЛФК творческого подхода и, вместе с тем, большой осторожности в подборе упражнений в связи с тем, что вместо повышения функциональных возможностей организма можно ухудшить состояние и перечеркнуть всю работу хирурга.

Проведенный опрос пациентов доказывает перспективность данного направления.