Инновационные технологии немедикаментозной терапии и современные подходы к оценке ее эффективности при шейных спондилогенных компрессионных синдромах

Зиняков Н.Н.

ГУЗ Областная больница №2, г. Ростов-на-Дону

В настоящее время терапия пациентов с грыжами межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника в стадии диско-радикулярного конфликта остается сложной и нерешенной проблемой вертеброневрологии. При этом диско-радикулярный конфликт помимо типичных объективных проявлений корешкового синдрома характеризуется определенными нейрофизиологическими сдвигами в периферическом нейро-моторном аппарате (Беляков В.В., 2006). В литературе также имеются указания на то, что при болевых синдромах развивается дисбаланс между активностью ноцицептивной и антиноцицептивной систем, что может проявляться изменением показателей ноцицептивного флексорного рефлекса (Данилов А.Б. с соавт., 1996).

Целью исследования явилось изучение возможностей оценки эффективности применения мануальной терапии и общей криотерапии по данным электронейромиографических (ЭНМГ) показателей и показателей ноцицептивного флексорного рефлекса при шейной дискогенной патологии в компрессионной стадии.

В исследование было включено 212 больных (95 мужчин и 117 женщин) со спондилогенными шейными радикулопатиями. Продолжительность обострения не превышала 1,5-2 недель.

Для объективизации состояния корешкового сегмента использовали стимуляционную ЭНМГ. Проводили оценку следующих показателей: периферического М-ответа – амплитуды максимального М-ответа, скорости проведения импульса по двигательным волокнам; F-волны – латентного периода, отношения амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа, величины F-блокировки.

Субъективную оценку степени выраженности боли определяли по визуальной аналоговой шкале. Количественную оценку болевого порога у пациентов и его динамику под воздействием проводимой терапии осуществляли на основании изучения показателей ноцицептивного флексорного рефлекса, вызываемого с короткой головки двуглавой мышцы бедра при электрической стимуляции икроножного нерва. При этом оценивали ряд показателей: порог ноцицептивного рефлекса (Пр), порог субъективной боли (Пб) и коэффициент Пб/Пр (Данилов А.Б. с соавт., 1996).

Все пациенты в зависимости от проведенного курса лечения были разделены на три группы (контрольную и две основных). В контрольной группе (63 больных или 29,7%) применялось стандартное медикаментозное лечение (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, венотоники, антиконвульсанты, хондропротекторы, нейропротекторы). В первой основной группе (74 больных или 34,9%) наряду с лекарственным лечением использовалась мануальная терапия, направленная на ликвидацию диско-радикулярного конфликта (Зиняков Н.Н., Зиняков Н.Т., 2009). Во второй основной группе (75 пациентов или 35,4%) к медикаментозному лечению и мануальной терапии была добавлена общая аэрокриотерапия в криокамере закрытого контурного типа «Криомед-01 С». Криогенное воздействие осуществлялось со следующими параметрами: температура - 110-130oC, экспозиция 120 секунд с последующей фазой «плато» (повышение температуры при выключенном компрессоре до -80оС). Процедуры проводились ежедневно один раз в день. Курс лечения состоял из 10 процедур.

Анализ показателей стимуляционной ЭНМГ выявил типичные для корешкового синдрома изменения в виде снижения амплитуды максимального М-ответа на 49,3% (р<0,001), увеличения латентного периода F-ответа на 37,5% (р<0,01), показателя F-блокировки на 35,6% (р<0,05), и уменьшения отношения амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа на 31,5% (р<0,05).

При оценке результатов исследования ноцицептивного флексорного рефлекса было выявлено, что у пациентов с шейными дискогенными радикулопатиями отмечается снижение значений показателя болевого порога – на 42,3% (р<0,05) и коэффициента Пб/Пр – на 41,7% (р<0,05). Это показывает, что уже в начале обострения при компрессионных корешковых синдромах, обусловленных грыжами дисков шейного отдела позвоночника, развивается дисбаланс между активностью антиноцицептивной и ноцицептивной систем с преобладанием тонуса последней. Это затрудняет терапию данной категории больных и делает их более резистентными к использованию терапевтических подходов, направленных только на устранение диско-радикулярного конфликта или вызывающих раздражение периферических ноцицепторов.

При оценке результатов проведенного лечения было выявлено, что показатель степени выраженности боли по визуальной аналоговой шкале снижался после медикаментозного лечения на 17,9% (р<0,05), сочетанного применения лекарственной и мануальной терапии на 49,7% (р<0,01), а при добавлении в лечебный комплекс общей аэрокриотерапии – на 95,7% (р<0,001). Таким образом, снижение выраженности данного показателя было максимальным во второй основной группе и было выражено на 46% (р<0,01) больше по сравнению с первой основной и на 77,8% (р<0,001) по сравнению с контролем. Показатель эффективности купирования боли превосходил в первой основной группе показатели контроля на 31,8% (р<0,05).

Анализ динамики показателей стимуляционной ЭНМГ показал, что амплитуда максимального М-ответа повышалась после лекарственного лечения на 8,3% (р<0,05), сочетанного применения медикаментозной и мануальной терапии на 40,7% (р<0,01), латентный период F-ответа уменьшался на 4,3% (р>0,05) и 31,2% (р<0,05), величина F-блокировки – на 3,5% (р>0,05) и 32,1% (р<0,05), а отношение амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа увеличивалось на 5,2% (р<0,05) и 28,3% (р<0,05) соответственно. Достоверных отличий по данным показателям между пациентами первой и второй основной группы выявлено не было.

Оценка динамики показателей ноцицептивного флексорного рефлекса показала, что в группе пациентов, получающих только лекарственную терапию, их значения до и после курса лечения достоверно не отличались. При совместном использовании мануальной и медикаментозной терапии порог боли повышался на 20% (р<0,05), а коэффициент Пб/Пр – на 19,5% (р<0,05), а при добавлении в лечебный комплекс обшей криотерапии на 40,1% (р<0,01) и 39,8% (р<0,05) соответственно. Таким образом, динамика данных показателей была выше во второй основной группе на 20,1% (р<0,05) и на 20,3% (р<0,05) соответственно по сравнению с первой основной.

Проведенное исследование показало, что использование мануальной терапии и общей криотерапии при лечении больных с дискогенными компрессионными шейными радикулопатиями позволяет существенно повысить эффективность терапии данной категории больных. При этом мануальная терапия, способствуя разрешению диско-радикулярного конфликта, обеспечивает эффективную коррекцию ЭНМГ-показателей. Включение в лечебный комплекс общей криотерапии позволяет повысить эффективность лечения за счет существенного анальгетического эффекта, связанного, с одной стороны, с миорелаксацией и блокадой проведения ноцицептивных стимулов от периферических рецепторов за счет их холодовой анестезии, а с другой, с воздействием на центральные противоболевые системы с повышением их тормозного влияния.