НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ И ПРАКТИКА ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Главный специалист-эксперт
по восстановительной медицине и курортоло-гии Минздравсоцразвития России,

Директор ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины
и курортологии Росздрава»,
Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН, профессор

Разумов А.Н.

Важным этапом реформирования системы здравоохранения и повышения структурной эффективности подведомственных государст-венных и муниципальных медицинских учреж-дений, в соответствии с посланием Президента России В.В. Путина Федеральному собранию, явились меры, направленные на усиление про-филактической направленности отрасли и ре-шение демографических проблем. На фоне масштабной реализации национального проекта «Здоровье» малозаметным на этом пути могло показаться появление очень важного норматив-но-правового документа, утвержденного прика-зом Минздравсоцразвития России 9.03.2007г № 156 — «Порядка организации медицинской по-мощи по восстановитель ной медицине».

Необходимость разработки этого документа определялась целым рядом медико-социальных предпосылок, к которым, в первую очередь, нужно отнести сложившуюся потребность в развитии системы профилактики путем внедре-ния высокоэффективных с медицинской и эко-номической точки зрения технологий тестиро-вания и немедикаментозных методов повыше-ния функциональных резервов организма у лиц, ослабленных в результате воздействия неблаго-приятных факторов среды и деятельности или в результате болезни, на этапе выздоровления, либо ремиссии. По сути, речь, идет о формали-зации очень ёмкого направления системы оздоровительно-реабилитационной помощи населению, включающего разнообразные виды и формы: от самооздоровления до специализированной медицинской реабилитации. Особое место в этой системе занимают санаторно-курортные организации, спецификой которых является оказание оз-доровительно-реабилитационных услуг на осно-ве преимущественного применения природных лечебных факторов.

В соответствии с учрежденным Порядком медицинская помощь по восстановительной медицине осуществляется посредством оценки (диагностики) функциональных резервов организма, комплексного применения лекарственной и немедикаментозной (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и про-филактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии, других техно-логий традиционной медицины) терапии.

Важно отметить, что восстановительная ме-дицина как этап оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной ме-дицинской помощи может быть организована: в муниципальном районе (поликлиника, в том числе детская); в городском округе (городская поликлиника, в том числе детская, центр, медсанчасть, городская больница, в том числе детская); в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в том числе детских (областная, краевая, республиканская, окружная больница, диспансер, специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр).

Медицинская помощь по восстановительной медицине, оказываемая в рамках амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе в условиях дневного стационара, может осуществляться отделением (кабинетом) восстановительной медицины учреждения здравоохранения.

Медицинская помощь по восстановительной медицине, оказываемая в рамках стационарной помощи, может осуществляться: отделением восстановительного лечения (стационарным круглосуточного пребывания) учреждения здравоохранения; специализированным реабилитационным отделением санатория; больницей восстановительного лечения, в том числе детской; отделением медицинской реабилитации центра восстановительной медицины и реабилитации, а также других цен-тров.

Медицинская помощь по восстановительной медицине, оказываемая в рамках санаторно-курортной медицинской помощи, может осуще-ствляться: санаторно-курортными учреждения-ми (санаторий, детский санаторий, санаторий для детей с родителями, санаторий-профилакторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия и др.); сана-торно-оздоровительным отделением центра восстановительной медицины и реабилитации.

Медицинская помощь по восстановительной медицине включает: восстановительное лечение больных в условиях больницы (отделения) вос-становительного лечения, центра восстанови-тельной медицины и реабилитации непосредст-венно после стационарного лечения; долечива-ние больных в условиях санатория непосредст-венно после стационарного лечения; восстано-вительное лечение больных в условиях отделе-ния (кабинета) восстановительной медицины непосредственно после интенсивного (амбула-торного, стационарного) лечения; медицинскую реабилитацию больных и инвалидов в условиях центра восстановительной медицины и реаби-литации, других центров, а также санаторно-курортных учреждений; медицинскую реабили-тацию лиц, пострадавших в результате несчаст-ных случаев на производстве и профзаболева-ний, в условиях санатория; оздоровление лиц групп риска в условиях отделения (кабинета) восстановительной медицины учреждений здравоохранения.

Сегодня наше внимание обращено к пробле-мам совершенствования помощи по восстано-вительной медицине, оказываемой в целях про-филактики различных нарушений двигательных функций человека и специализированной меди-цинской реабилитации лиц с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата. Эти вопросы не случайно стали центральными в те-матике 4-го Международного конгресса по вос-становительной медицине и реабилитации, по-скольку в рекомендациях ВОЗ период с 2000 по 2010 г.г. определен как «десятилетие изучения и предупреждения заболеваний костно-мышечной системы».

Последние десятилетия убедительно показа-ли рост заболеваемости костно-мышечной сис-темы и соединительной ткани во всем мире, как в общей, так и детской популяции. В то время как болезни со смертельным исходом в основном привлекают публичное внимание, мышечно-скелетные — по данным ВОЗ, являются основной причиной заболеваемости. ВОЗ отмечает, что они вызывают больше боли, нетрудоспособности и инвалидности, чем любая другая группа заболеваний и наносят, тем самым, огромный ущерб системе здравоохранения и социальной защиты, как в развитых, так и развивающихся странах.

В Российской Федерации отмечается неук-лонный рост болезней костно-мышечной систе-мы (XIII класс по X международной классификации) в общей заболеваемости на-селения. За 5 лет с 1999 по 2004 гг. их доля в общей заболеваемости возросла с 6,5% до 7,5 %, а показатель заболеваемости увеличился на 17,6% у взрослых, на 27,3% — в группе детей от 0 до 14 лет и на 42% у подростков 15-17 лет.

На 1 января 2007 г. на учете только с ревма-тическими заболеваниями в России состояло около 400 тыс. взрослого и 50 тыс. детей от 0 до 17 лет. Вызывает тревогу резкое увеличение по-казателей заболеваемости среди детей и подро-стков, от состояния здоровья которых зависит будущее страны и её безопасность.

Российское общество испытывает определенное давление не только из-за постоянного увеличения числа ревматических больных, но и связанных с этим все увеличивающимися значительными трудовыми потерями. Среди всех других классов болезней заболевания костно-мышечной системы постоянно занимают второе место в случаях и третье — в днях нетрудоспособности.

В нашей стране при существующей системе реабилитации больные с поражением костно-мышечной системы имеют небольшую возмож-ность восстановления. Более 50% больных с воспалительными заболеваниями суставов становятся инвалидами уже в молодом трудоспособном возрасте, а существенное снижение качества жизни имеют до 70% больных костно-мышечной системы. Число инвалидов с этими заболеваниями в России неуклонно растет. За 5 лет с 1999 по 2004 гг. число инвалидов в популяции увеличилось на 30%, детей от 0 до17 лет — на 24%. То есть, постоянно происходит накопление инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани, в том числе имеющих и бессрочную инвалидность.

В РНЦВМиК Росздрава под руководством профессора Григорьевой В.Д. в течение многих лет изучаются возможности повышения эффек-тивности реабилитации и улучшения качества жизни больных и инвалидов с основными инва-лидизирующими ревматическими болезнями — ревматоидным, псориатическим и реактивными артритами, анкилозирующим спондилитом, ос-теоартрозом. Были разработаны новые методи-ческие подходы и методы, эффективные при ревматических болезнях: криотерапия, воздей-ствия низкочастотным ультразвуком, примене-ние холодовых грязевых аппликаций, аромоте-рапии, препаратов полученных из нативного нафталана, вытяжение суставов и многие дру-гие. Изучены механизмы их действий на боль-ных, выявлены саногенетические возможности и место в комплексе реабилитационных меро-приятий.

Разработаны программы реабилитации, включающие методы кинезитерапии, аппарат-ной физиотерапии, массаж, бальнео-грязелечение, вытяжение и др. методы, ком-плексное применение которых улучшает тече-ние ревматических болезненней, предотвращает возникновение и усугубление функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, восстанавливает движения в суставах, улучшает возможности самообслуживания, существова-ние в семье и в профессиональной деятельности.

На основании многолетней работы сотруд-ников Центра разработаны стандарты по реаби-литации больных с болезнями костно-мышечной системы для отделений и больниц восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждений, многие из которых ут-верждены Минздравсоцразвития России и пере-даны в практику.

Одной из самых распространенных причин развития нарушений двигательных функций че-ловека продолжают оставаться заболевания нев-рологического профиля. Острые нарушения мозгового кровообращения — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в РФ. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет более 20%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 55 лет увеличивается почти в два раза в каждом последующем десятилетии жизни. В стране свыше 1 млн. лиц, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них определялась инвалидность, что связано в первую очередь с развитием двигательных нарушений, приводящих к социальной и психологической дизадаптации, потере трудоспособности и снижению качества жизни.

Второй проблемой, несущей огромный мате-риальный ущерб обществу и государству в це-лом является высокая распространенность вертеброгенных нарушений двигательных функций, связанных с поражениями центральной и периферической нервной системы при травмах и дегенеративно-дисторофических заболеваниях позвоночника (ДДЗП).

Около 70 −80 % населения развитых стран страдает от периодически повторяющихся бо-лей в спине, число таких больных в последние годы неуклонно увеличивается, а на их реаби-литацию расходуются огромные средства. По числу случаев временной нетрудоспособности ДДЗП занимают устойчивое второе место, ус-тупая лишь ОРВИ, а число календарных дней временной нетрудоспособности составляет 31,2% от всех причин нетрудоспособности по болезни.

К настоящему времени в нашей стране сфор-мировались основные принципы специализиро-ванной реабилитации больных с заболеваниями органов опоры и движения, включающие в себя:

— раннее начало;

— систематичность и длительность;

— преемственность в этапности медицинской реабилитации;

— комплексность лечебных факторов и их адек-ватность;

— индивидуальный подход с учетом выражен-ности различных симптомов и чувствительности к лечебным факторам;

— активное участие в реабилитации больного и его близких родственников.

Сложилась и система поэтапной реабилита-ции, которая в идеале осуществляется следую-щим образом:

— 1-й этап — ранняя реабилитация начинается в ангионеврологическом или ангионейрохирур-гическом отделении, куда больные доставляют-ся в первые часы после инсульта;

— 2-й этап — по окончании острого периода больной в целях восстановительного лечения переводится в соответствующее отделение той же больницы, или в больницу восстановитель-ного лечения (Центр Восстановительной меди-цины и реабилитации, реабилитационный центр) или в санаторий (специализированное отделе-ние долечивания);

— 3-й этап — амбулаторно-поликлиническая реабилитация (кабинет или отделение восстано-вительной медицины), дневной стационар;

— 4 этап — санаторно-курортная помощь по восстановительной медицине.

На первом этапе, как только позволит со-стояние сознания, уровень бодрствования и ста-бильность гемодинамических показателей в остром периоде заболевания, для восстановле-ния нарушений центральной нервной системы, профилактики осложнений (контрактур, паде-ний, пролежней и др.), в целях социальной и психологической реадаптации показаны ранние реабилитационные мероприятия (пассивная гимнастика, массаж, лечение положением, электростимуляция, дыхательная гимнастика, ЛФК).

На всех последующих этапах реабилитации больных инсультом, нейро- и миелопатиями осуществляется кинезотерапия (ЛФК с применением роботизированных комплексов с биологической обратной связью по электромиографии, методы проприоцептивного нервно-мышечного облегчения, корригирующий костюм аксиального нагружения, баланс-тренинг), направленная на восстановление движений в паретичных конеч-ностях, восстановление устойчивости в верти-кальной позе, обучение самостоятельному пере-движению и самообслуживанию, а так же пре-дотвращается развитие спастичности и артропа-тий.

Недостаточно полная диагностика может по-влечь за собой менее адекватную терапию и по-служить причиной затяжного течения по восстановлению нарушенных функций нервной системы и организма в целом.

Это диктует необходимость на всех этапах медицинской реабилитации, наряду с углублен-ным сомато-неврологическим осмотром пациентов, включать современные нейровизуализационные методы исследования (КТ, МРТ, УзДГ сосудов головного мозга, ЭНМГ), осуществлять оценку реологических, коагулирующих свойств крови, компенсаторных резервов его организма, состояние психоэмоциональной сферы, тонуса и реактивности вегетативной нервной системы, климатоадаптации и только после анализа всех полученных данных назначать патогенетически направленную комплексную индивидуальную программу реабилитации.

На протяжении ряда лет наш центр научно обосновывает, разрабатывает и внедряет в кли-ническую практику комплексные программы медицинской реабилитации больных с церебро-васкулярными заболеваниями и с поражением периферической нервной системы (руководи-тель работ- профессор Горбунов Ф.Е.).

Одним из перспективных направлений в реа-билитации больных инсультом с нарушениями двигательных функций конечностей является транскраниальная электротерапия. В основе ле-чебного действия которой лежит пространственно-временная модуляция электрохимических процессов цитолеммы нейро- и глиоцитов, приводящая к стабилизации их мембранного потенциала и ионного состава межклеточной жидкости ткани мозга. Этим определяется активация функции морфологически сохраненных нейронов и уменьшение поляризации мембран поврежден-ных клеток. Суммация эффектов приводит к ак-тивации тканевого дыхания, повышению синтеза макроэргов, нейромедиаторов и пептидных нейромодуляторов и, как следствие, к активации неспецифических механизмов адаптации с развитием комплексных компенса-торно-приспособительных реакций в функцио-нальных системах организма, в первую очередь в самой ЦНС.

Доказано, что обязательной составной ча-стью реабилитации больных с последствиями острого нарушения кровообращения является профилактика повторных инсультов, преиму-щественно путем устранения факторов риска их развития, таких как: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нарушения гемостатиче-ского потенциала, ишемическая болезнь сердца (особенно с нарушением сердечного ритма), са-харный диабет, ожирение, гипокинезия и гипо-динамия, злоупотребление алкоголем, курение.

Наиболее значимый эффект лечения у паци-ентов с нарушениями двигательных функций при травматических поражениях центральной и периферической нервной системы, как и после декомпрессионных операций на позвоночнике достигается включением в реабилитационные программы стимуляционных методов с биоло-гически обратной связью, таких как транскра-ниальная магнитостимуляция, многоканальная программная электростимуляция. Применение их позволило получить полное и устойчивое восстановление пораженного нервно-мышечного аппарата, повысить качество жизни больных, снизить показатели временной утраты трудоспособности и инвалидизации, способст-вовало продолжительной ремиссии заболевания.

Таким образом, реализация на практике раз-работанного порядка оказания помощи по вос-становительной медицине наряду с внедрением новых технологий оздоровления и реабилита-ции, совершенствованием подготовки необходимых кадров, несомненно, будут способствовать существенному усилению профилактической направленности отечественного здравоохранения и повышению качества медицинской помощи населению России.