Динамика анатомо-оптических параметров и величин аккомодации в зависимости степени миопической рефракции в процессе терапии

Рыжова Л.С.
СКУ «Санаторий "Пикет"», Кисловодск, Россия

Рост количества детей с нарушением зрительных функций по причине возникновения аномалий рефракции в возрасте с 7—16 лет (школьный возраст) настораживает педагогов и офтальмологов. Несоответствующие гигиенические условия зрительной работы в период школьного обучения на фоне неблагоприятной наследственности, соматических сопутствующих заболеваний, использование «гаджетов» и т.д., несомненно, играют первостепенную роль в этиологии и прогрессировании случаев миопии и миопического астигматизма. Постоянное напряжение и перенапряжение психики и зрительного аппарата ребенка в современных условиях ведут к срыву механизмов внимания, адаптации, опознавания, памяти — психическому и зрительному дискомфорту, в итоге приводящему к нарушению функций зрительного аппарата в возрасте 7—16 лет.

При изучении анализа рефрактогенеза обратило внимание на себя то, что при одной и той же длине оси и одной и той же оптической силе глаза рефракция может быть не совсем одинаковой вследствие изменения положения задней главной плоскости: сдвиг ее вперед приводит к оптической миопии, кзади — к оптической гиперметропии. Величина этих первичных аметропий не превышает 2,0 дптр. В свою очередь A. Sorsby рассматривает слабые аметропии от +4,0 до —4,0 дптр как нормальный биологический вариант рефракции — отклонение от эмметропии, вызванной недостаточной корреляцией оптического и анатомического компонентов глаза. Выходящая за эти пределы аметропия относится к осевым, патологическим.

Данные, приведенные выше, позволяют предположить, что рефракция в диапазоне +4,0 до —4,0 дптр — функциональное динамическое состояние и основной механизм появления — нейромышечный. Нарушение взаимодействия прямых, косых и цилиарной мышц приводит к аномалии рефракции через изменение формы роговицы, хрусталика, сдвиг задней главной плоскости. Исходя из этих предположений, автором была разработана методика лечения миопии.

Терапия включала:

1. Электростимуляцию глазодвигательных и цилиарной мышц специальным электродом кольцевидной формы (внутренний диаметр — 1 см, наружный — 3—6 см, в зависимости от возраста и размера орбиты), располагающимся на сомкнутых веках; второй плоский пластинчатый электрод (размером 4x6) накладывается на шейный отдел позвоночника. Частота модуляций в герцах — 30, глубина модуляций — 50%, сила тока — 1—2 мА, экспозиция 1— 2 мин, количество процедур — 10 (аппарат Амплипульс-4).

2. Ультразвуковую стимуляцию нейромышечного аппарата глаза по двум методикам: а) акустический контакт через масляную среду через кожу век (детям до 7 лет); б) акустический контакт через изотонический раствор натрия хлорида. Частота — 880 КГц, интенсивность — 0,2 Вт/см², экспозиция — 5 мин, количество — 10 процедур (аппарат Гамма-0).

В случае аметропии выше 2,0 дптр и сложного или смешанного астигматизма к вышеуказанной терапии добавлялась лазерная стимуляция сетчатки сканирующим лазерным лучом (гелий-неоновый), энергетической экспозицией 0,06 дж/см², временной экспозицией 120 с, количество — 8—10 процедур.

Во время курса терапии исключались использование очковой и контактной коррекции, чтение на близком расстоянии и просмотр телепередач.

Динамика анатомо-оптических параметров и величин аккомодации (М±т) в зависимости от степени миопической рефракции в процессе терапии.

Курс лечения составлял 12 дней с повторением его троекратно, через 6—8 мес, в течение 1,5—2 года. Под наблюдением находились 1297 детей, лечившихся в течение 3 лет в глазном отделении санатория «Пикет». Распределение пациентов по возрастным группам: с 4—7 лет — 110 детей, с 7—10 лет — 201, с 10—14 лет — 403, с 14—18 лет — 583. Из них после циклоплегии в течение 5—7 дней (1% раствор атропина) и скиаскопии в кабинете участкового окулиста с повторной скиаскопией при осмотре в глазном отделении санатория выявлено: с миопией до -2,0 дптр — 392 детей (острота зрения — 0,3), с миопией -3,0, -4,0 дптр — 209 (острота зрения — 0,1—0,08); с миопическим сложным астигматизмом — 180 (острота зрения — 0,1), с миопическим простым астигматизмом — 70 (острота зрения — 0,4); со смешанным астигматизмом — 91 ребенок (острота зрения — 0,1).

При этом проводились визометрия, ультразвуковое измерение длины переднезадней оси (ПЗО), длина главных меридианов (ГМ) на 12, 3, 6, 9 часов; определение объема аккомодации, положительной части относительной аккомодации. У всех пациентов преломляющие среды и состояние глазного дна были без отклонений от возрастной нормы. После изучения состояния аккомодации — основного механизма динамической рефракции, отмечалось в случае миопии до -2,0 дптр уже имеющееся уменьшение объема аккомодации и положительной части относительной аккомодации, которые резко снижались при аметропии —4,0 дптр, достигая наименьших показателей при асферической миопии. Для фиксации динамики параметров глаза проводились измерения ПЗО, ГМ параллельно ПЗО в точках лимба соответственно — 12, 3, 6, 9 часов в течение всего периода лечения. Относительно ПЗО наибольшим оказался размер ГМ на 9 часов при миопии всех степеней и более длинным при асферической миопии, несколько меньшим на 6 часов. Наиболее коротким оказался ГМ на 3 часа (разница до 2,6 мм).

Динамика параметров глаза при миопии и асферической миопии (М+m) в процессе терапии. После первого курса терапии по вышеуказанной методике в группе пациентов с миопией —3,0, —4,0 дптр острота зрения повысилась до 0,3—0,4, скиаскопически диагностирована аметропия —1,5, —2 дптр. В группе пациентов с астигматизмом зрительные функции повысились в зависимости от исходной аметропии главных меридианов.

В группе детей с миопией зрительные функции сохранились до 1,0 и скиаскопически — эмметропия, при исходной аметропии в начале лечения —2,0 дптр; в случае исходной миопии —3,0, —4,0 дптр острота зрения достигла 0,5—0,6, скиаскопически — аметропия до —2,0 дптр, ПЗО превышала показатели возрастной нормы до 8%. В группе детей с миопическим сложным астигматизмом зрительные функции повысились до 0,4. Скиаскопически имелось уменьшение аметропии во всех меридианах. При повторном исследовании относительной аккомодации в случае миопии диагностировано увеличение объема и положительной части относительной аккомодации при всех степенях аметропии и нормализация этих показателей в группе с миопией до —2,0 дптр на фоне незначительной и недостоверной динамики показателей толщины хрусталика.

Вместе с тем имелась достоверная динамика параметров глаза: ПЗО при миопии — уменьшение до 1,0—1,5 мм, менее при асферической миопии, в случае степени астигматизма —2,0 дптр динамика почти не отмечалась. Длина ГМ при миопии претерпела значительные изменения в процессе терапии: длиннее регистрировался меридиан в точке, соответствующей 3 часам (на 2,3 мм) и 12 часам (на 1,8 мм), а в точках, соответствующих 9 часам (на 0,8 мм) и 6 часам (на 0,5 мм), стал наименьшим. Фиксированные данные проведенных исследований говорят о некотором изменении формы глаза в процессе терапии. Предположительно, имеет место перераспределение тонуса глазодвигательных мышц, что требует проведения дополнительного исследования.

На протяжении 3 лет наблюдения и лечения у детей с гиперметропической рефракцией не наблюдалось снижения зрительных функций. У детей с миопической рефракцией за этот период не диагностировано прогрессирование миопии. Очковой коррекцией пациенты пользовались для дали только в том случае, когда нужна была более высокая острота зрения.

Наиболее быстрый и стойкий эффект от проводимой терапии отмечался в возрастной группе детей до полового созревания (девочки — до 11—12 лет, мальчики — до 12—13 лет). Полученный эффект терапии в виде повышения зрительных функций поддерживается ежедневным комплексом упражнений: движение глаз по горизонтали, вертикали, по линиям восьмерки; с точкой на стене на расстоянии 3,5 м от глаза (взгляд на кончик носа — на точку на стене, на окне); каждое упражнение повторяется до 20 раз, 6 раз в день.

Полученные данные подтверждают суждения об аметропии в —2,0, +2,0 дптр как о нормальном биологическом варианте рефракции в результате нормального развития растущего глаза как следствие дискорреляции между оптическим и анатомическим компонентами статической рефракции глаза.

Данная методика терапии направлена на восстановление и стабилизацию гармоничной взаимосвязи глазодвигательных мышц, цилиарной мышцы, хрусталика и роговицы, предполагая их как основных составляющих в цепи причин сдвига задней главной оси, способствующих появлению аметропии на фоне разнообразных этиологических факторов, приводящих в последствии к нарушению механизма аккомодации.

Повышение зрительных функций с изменением рефракции по всем меридианам с тенденцией к эмметропии при астигматизме также позволяет предположить нестабильность этого состояния и заинтересованность наружных глазодвигательных мышц в сохранении определенного радиуса кривизны роговицы, что требует дальнейшего исследования и наблюдений. Повышению и стабилизации остроты зрения способствуют включенные в курс терапии, ультразвуковая и лазерная стимуляции низкоинтенсивным лазером, улучшающие кровообращение сетчатки, хориоидеи, способствующие исчезновению участков ретинальной гипоксии на периферии и усилению пролиферативной и биосинтетической активности соединительной ткани, цилиарной мышцы, цилиарного тела, улучшению кровоснабжения, что оказывает положительное влияние на функцию аккомодации: снятие спазма аккомодации, повышение резервов аккомодационного аппарата. Механизм фотобиоактивизации стимулирует фоторецепторы сетчатки, макулярной области и усиливает центральную фиксацию сетчатки.