Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация больных с сопутствующей офтальмологической патологией при травме скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса

Стучилов В.А., Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Андрюхина В.В.

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Травма скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса приводит к изменению объема структур глазницы, верхнечелюстного синуса вследствие смещения и разрушения костных стенок, возникновению атрофии и фиброза жировой клетчатки на месте кровоизлияний, нарушению взаимоотношения мягкотканых и костных структур, что влечёт к дисбалансу функции опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы. Более чем в 70% случаев перелом скуловой кости сопровождается повреждением переднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи. При таком характере травмы часто имеет место повреждение мягкотканого комплекса и слизистой оболочки полости рта, с последующим инфицированием верхнечелюстной пазухи, что является ведущим фактором возникновения в ней воспалительного процесса.

Проведён анализ данных, включающих результаты обследования и лечения 63 больных с переломами стенок глазницы и 95 - с переломами скуловой кости.

Задачами исследования являлись:

1. выявление оптимальных критерий в комплексной диагностике при травме средней зоны лица и их семиотику;

2. оценка характера нарушений кровоснабжения (скорости артериального кровотока в приводящей артерии, оксигенации тканей) в области повреждения у пациентов с последствиями травмы средней зоны лица;

3. определение эффективности ультразвукового метода исследования верхнечелюстной пазухи, в сравнении с рентгенологическими и эндоскопическими методами диагностики, при обследовании пациентов с последствиями травмы средней зоны лица;

4. разработка малоинвазивной, щадящей методики хирургического лечения травмы глазницы с функциональными и анатомо-топографическими нарушениями экстраокулярных мышц и клетчатки глазницы;

5. определение функционального состояния нервно-мышечного аппарата у больных с «взрывным» переломом глазницы.

На основе проведённых исследований у всех больных с использованием СКТ и офтальмологического обследования выделены следующие варианты повреждений опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы: 1 - ущемление глазодвигательной мышцы костными отломками у 60% больных – на сагиттальной или аксиальной плоскостях обнаруживались угловые смещение мышечного брюшка, при этом оно полностью или частично находится внутри линии перелома; 2 - нарушения связочной сети глазницы: имеется угловое смещение мышечного брюшка у 30% больных, находящегося во взаимосвязи со зрительным нервом, при этом последний также смещён, но данные структуры не вовлечены непосредственно в линию перелома; 3 - мышечная контузия у 45% больных - характеризовалась утолщением и частичной потерей чёткости рентгеновского изображения линии, очерчивающей мышечное брюшко на всём протяжении или на некоторых участках; 4 - гематома: расслоение мягких тканей, связанных с мышцей (по локализации – поднадкостнично у 3% больных, между глазодвигательными мышцами и надкостницей у 2% больных, ретробульбарно у 13% больных); 5 - у 13% больных – смещение мягких тканей, расположенных между мышечным брюшком и повреждённой костной стенкой, возникает опосредованная связь в виде «слияния» этих тканей с мышцей и/или зрительным нервом; 6 - у 40% больных имелась рубцовая деформация, распространяющаяся на глазодвигательную мышцу, клетчатку, область линии перелома, приводящая к стойкой контрактуре, порочному положению, с ограничением подвижности.

У пациентов с дефектами и деформациями орбиты и образованием внутриорбитальных соединительно-тканных рубцов, которые препятствуют подвижности глазного яблока и приводят к трофическим нарушениям нервно-мышечного аппарата глаза, применялся разработанный нами способ проведения неинвазивного физиотерапевтического воздействия опосредованно на нервно-мышечный аппарат глаза и глазницы (патент №2212908). Данный метод способствует восстановлению иннервации и микроциркуляции задних отделов глазницы и подключению механизмов саморегуляции на уровне стволовых структур головного мозга. Первоначально проводят электростимуляцию по системе мигательного рефлекса в точках выхода ветвей тройничного нерва и точках Эрба (выхода ствола лицевого нерва). Затем воздействуют ИК лазерным излучением (аппарат «Скаляр») в области задних отделов орбиты через полость носа (эндонозально).

Предлагаемый способ лечения за счет отсутствия выраженных двигательных сокращений лицевой мускулатуры позволяет проводить лечение, как в предоперационном периоде, так и раннем послеоперационном периоде (начиная со 2 суток), препятствует развитию атрофии мышц скулоорбитальной области. Отмечаются увеличение подвижности глазного яблока, рассасывание рубцовой ткани в области задних отделов глазницы.