Использование методов функциональной диагностики при реабилитации детей с черепно-мозговой травмой

Семенова Н.Ю., Валиуллина С.А., Мамонтова Н.А.

НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, г. Москва

Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) является причиной инвалидизации и часто требует длительной и эффективной реабилитации с целью восстановления утраченных в результате повреждения мозга двигательных, речевых, когнитивных функций. Проблемы социальной адаптации детей после ЧМТ зависят от полноты восстановления утраченных функций.

Функциональная диагностика в процессе нейрореабилитации является одним из важнейших разделов работы на всех этапах заболевания, начиная с обследования в остром периоде. Тщательное инструментальное обследование сердечно-сосудистой, нервной систем, оценки нарушений двигательных функций лежат в основе разработки индивидуальных планов медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий. Именно методы функциональной диагностики помогают объективно оценить тяжесть поражения ЦНС, резервные способности сердечно-сосудистой системы и ее регуляции, попытаться определить прогноз восстановления нарушенных функций.

Учитывая мультидисциплинарный подход к реабилитации пациента, на всех этапах применяется широкий набор методов инструментальной диагностики. В остром периоде черепно-мозговой травмы (включая сочетанную травму) всем детям назначается комплекс электрофизиологических и ультразвуковых методов исследования функционального состояния организма. Это как хорошо известные и применяемые методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы – электрокардиография (ЭКГ), ЭХОкардиография, так и новые методики, применяемые по клиническим показаниям и для более детального, углубленного выяснения особенностей патологии – длительное мониторирования артериального давления или ЭКГ. Дуплексное и триплексное допплерографическое сканирование сосудов позволяет выявить патологические сосудистые феномены – стенозы, аномалии развития или патологическую реактивность экстра- и транскраниальных сосудов.

Важным для назначения и оценки эффективности реабилитационных программ для черепно-мозговой травмы является как можно полное исследование мозговой деятельности нейрофизиологическими методами. Современная компьютерная электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет определить нарушение функционального состояния нейронов головного мозга, уровень дисфункции коркового, подкоркового, стволового отделов центральной нервной системы. Использование математического анализа данных биоэлектрических потенциалов мозга дает возможность наглядно и доказательно использовать ЭЭГ для диагностики очаговых изменений, динамики нейрофизиологических процессов. Исследование биоэлектрической активности головного мозга необходимо при назначении противосудорожной терапии, в которой часто нуждаются пациенты, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму, а также при назначении некоторых методов реабилитации, обладающих сильным стимулирующим воздействием на центральную нервную систему. В диагностике посттравматической эпилепсии большую роль играет запись ЭЭГ с синхронной видеозаписью. ЭЭГ-видеомониторинг позволяет сопоставить патологические изменения биопотенциалов мозга с двигательной активностью ребенка для вынесения заключения о наличии судорожных состояний.

Для многих методов реабилитации детей после ЧМТ важна информация о сохранности сенсорных систем. Оценить состояния проводящих сенсорных путей в посттравматическом периоде позволяет исследование вызванных потенциалов головного мозга (ВП). Тяжесть поражения головного мозга при ЧМТ коррелирует со степенью изменения акустических ВП мозга, которые выявляют нарушения со стороны проводящих путей на различном уровне - периферическом (уровне слухового нерва), стволовом и корковом. Среди методик акустических вызванных потенциалов для нейрореабилитации больных с нарушением высших психических функций может использоваться определение когнитивных ВП «Р300». Этот метод объективно помогает выявить степень нарушения и динамику восстановления внимания, оперативной памяти, нарушения ассоциативных процессов в мозге. Зрительные ВП указывают на сохранность неспецифической зрительной афферентации и корковых отделов зрительного анализатора. Соматосенсорные ВП определяют не только корковый, стволовой уровни, но и спинальный и периферический уровни поражения, что особенно важно для сочетанной ЧМТ.

Один из новейших методов, используемых нами при назначении и оценке восстановительных методов, является комплексный неинвазивный мониторинг системной гемодинамики. Это одновременное исследование транскраниальной допплерографии, импедансной кардиографии, пульсоксиметрии, длительной записи ЭКГ и АД с последующим математическим анализом, расчетом показателей вариабельности, чувствительности барорецепторов. Длительный мониторинг гемодинамических параметров в комплексе с вертикализатором позволяет не только определить адаптационные возможности сердечно-сосудистой, церебральной гемодинамики и ее регуляции, но и дает возможность проведение пассивной вертикализации пациента после длительного пребывания в горизонтальном состоянии в постели. ТИЛТ-тест может использоваться для определения нагрузки в виде изменения положения тела (наклона, длительности вертикализации) под мониторированием жизненно важных функций организма.

Различные методы функциональной диагностики также применяются для индивидуальной оценки и безопасности использования той или иной нагрузки для пациента. Например, при определении нагрузки для процедуры дозированной стимуляции подошвенных зон стопы аппаратом «Корвит» мы проводим регистрацию ЭЭГ и ЭКГ до, во время и после проведения занятия. У части детей во время процедуры отмечалась патологическая перестройка биоэлектрической активности мозга, заключающаяся в появлении эпилептиформных или других патологических изменений. В этих случаях изменения ЭЭГ во время процедуры является ограничительным критерием для режимов стимуляции и расчета дозирования воздействия.

Таким образом, в течение реабилитации данные функциональных методов исследования характеризуют процесс адаптации, что позволяет решать вопрос о допустимом увеличении уровня нагрузки.

Еще один принцип использования методов функциональной диагностики при реабилитации детей с ЧМТ состоит в своевременном динамическом проведении контрольного обследования пациентов, с учетом воздействия лечебного метода на определенные функциональные системы организма. Это позволяет оценить как положительные эффекты лечебно-реабилитационных мероприятий, так и выявить возможные побочные действия или осложнения при использовании различных методов восстановительного лечения, что в свою очередь позволяет скорректировать индивидуальные реабилитационные программы, а также выявить общие противопоказания к проведению применяемых методов лечения.

Таким образом, методы исследования функционального состояния различных систем организма находят применение на всех этапах реабилитации. Однако отсутствие в настоящее время «стандартизации» обследования, формирования комплекса инструментальных методов для конкретных реабилитационных мероприятий дает большую перспективу для научных исследований и разработки практических рекомендаций.