Оптимизация восстановительного лечения раненых с увечьями конечностей в условиях реабилитационного центра

Поправка С.Н., Юдин В.Е., Дударев В.В.

Филиал № 2 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», г. Москва

Проблема медицинской реабилитации военнослужащих-инвалидов вследствие военной травмы и их интеграции в общество являются одним из приоритетных направлений социальной политики государства на современном этапе. Множественность, сочетанность, особая тяжесть поражений различных органов и систем, необратимость последствий боевых травм и ранений требуют разработки современных подходов к медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов в военных лечебных учреждениях. Военно-медицинская статистика войн и локальных конфликтов отражает постоянство преобладания ранений конечностей в структуре санитарных потерь хирургического профиля (от 54,1 до 70,8%). Среди причин ампутаций преобладают минно-взрывные ранения с отрывами или декомпенсированной ишемией конечностей (82 и 14,5% соответственно).

В филиале № 2 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России» внедрена этапная система восстановительного лечения раненых с ампутационными дефектами конечностей. С 2000 года протезно-ортопедическую помощь получили более 1500 человек, которым выдано около 1800 протезно-ортопедических изделий. Из общего числа протезируемых 14,7% составляли инвалиды с культями верхних конечностей, 75,3% - с культями нижних конечностей, отсутствие двух сегментов наблюдалось в 8,8% случаев, трех сегментов - 0,6%, четырех - 0,6%. Причем протезирование являлось безальтернативным методом реабилитации данного контингента больных с использованием протезно-ортопедических изделий.

Целью протезно-ортопедической помощи в процессе реабилитации раненых с последствиями ранений костно-мышечной системы является компенсация функциональных потерь и адаптация двигательных систем к новым условиям статики и локомоции.

С учетом синдромно-патогенетического подхода в процессе реабилитации применялись как консервативные, так и хирургические методы лечения. В реабилитационную команду входили: травматолог-ортопед, специалист ЛФК, физиотерапевт, протезист (ортезист), рефлексотерапевт, психотерапевт (психолог), диетврач, реабилитационная медсестра и ряд других специалистов. Особое место отводилось методам лучевой диагностики, так как успех протезирования и реабилитации во многом зависел от комплексного изучения состояния культей конечностей и оценки их морфологических и функциональных изменений.

Задачей протезно-ортопедической помощи являлось не только обеспечение раненых современными протезно-ортопедическими изделиями, но и совершенствование подготовки культей к протезированию и определение оптимальных сроков начала самого процесса протезирования. Критериями готовности культи к протезированию являлись цилиндрическая или умеренно коническая форма, стабильность размеров, отсутствие пороков и болезней культей, а также уровень двигательной активности и состояние здоровья пациента.

Потеря независимости в повседневной жизни, длительное лечение, вынужденная гиподинамия подрывают силы раненого, поэтому раннее снабжение пациентов протезами являлось жизненно необходимым в их дальнейшей медицинской и социальной реабилитации, обретении психологической уверенности, в повышении качества жизни. С исчерпанием возможностей консервативных методов лечения нами выполнялась хирургическая подготовка культей конечностей к функциональному протезированию. В плане предоперационной подготовки при длительно незаживающих ранах, дефектах покровных тканей и гнойных осложнениях культей применялась экзогенная NO-терапия как в сочетании с коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков, так и в качестве монотерапии. При выборе оптимального срока, вида оперативного вмешательства и уровня реампутации учитывались анамнестические данные, результаты клинического и инструментального методов обследования, состояние покровных тканей, опилов костей, артериальный и венозный кровоток, наличие инородных тел, гнойных осложнений, болезненных невром и других пороков и болезней культей и их сочетаний. Проводились различные виды пластики мягких тканей, липосакция подкожно-жирового слоя, иссечение избытка порочных рубцов, покровных тканей, удлинение коротких культей, устранение  девиации малоберцовых фрагментов, удаление невром, остеофитов, невролиз и транспозиция нервных стволов, клиновидно смещенный подтаранный артродез при эквинусных, вальгусных, варусных деформациях культи стопы и пр. Учитывая особенность кровоснабжения и объемного соотношения костей и мягких тканей голени при транстибиальной ампутации, если позволяло состояние кожи и подлежащих тканей, предпочитали формирование сагиттального рубца или длинного заднего лоскута. При реампутациях бедра использовали передний и задний лоскуты. Всего было выполнено 276 различных реконструктивно-восстановительных операций на культях, что составило 19% всех пациентов с ампутационными дефектами конечностей. Количество операций в различные годы колебалось от 13 до 29,3%.

С первого дня после операции проводилась компрессионная терапия с помощью силиконовых послеоперационных лайнеров, лечебная, фантомно-импульсивная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, биомеханическая стимуляция, применялись остеопатические методики, причем наличие послеоперационного лайнера не ограничивало применение этих методов. В дальнейшем проводились циклические, силовые тренировки становой мускулатуры, основных мышечных групп усеченной конечности, автоматизированная кинезотерапия, занятия игровыми видами спорта, плаванием, дайвингом. Кроме высокотехнологичного оборудования были внедрены такие методы современной реабилитации, как проприоцептивное нейрофасцикуляторное проторение (PNF), микрокинезотерапия, методика «Пилатес», мышечное моделирование, различные виды дыхательной гимнастики и традиционные оздоровительные практики (у-шу, йога). Комплексное послеоперационное ведение больных позволило ускорить формирование культи, сократить сроки начала протезирования на 1-5 недель в зависимости от усеченного сегмента и уменьшить использование лечебно-тренировочных протезов. После удаления швов (10-14 сутки) снимались слепки для изготовления приемной гильзы первичного протеза, а формирование культи продолжалось силиконовым лайнером с текстильным покрытием, в последующем использовавшемся для фиксации протеза.

Внедренная в филиале система протезирования с соблюдением организационно-методических принципов позволила разработать алгоритм реабилитационных мероприятий у военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей:

- медицинская сортировка и оценка больных «реабилитационной командой» (социально-возрастная, профессиональная оценка, соматический статус, опорно-двигательный аппарат, сопутствующая патология);

- определение реабилитационного потенциала пациента, составление индивидуальной программы реабилитации, прогнозирование исходов;

- консервативная и хирургическая подготовка к протезированию;

- протезирование (лечебно-тренировочное, первично-постоянное, повторное);

- психологическая реабилитация с элементами социальной реабилитации.

Таким образом, формирование единой организационной системы и оптимизация восстановительного лечения военнослужащих с последствиями увечий конечностей после минно-взрывных ранений позволяют повысить эффективность реабилитации, качество протезно-ортопедической помощи, свести к минимуму количество повторных ампутаций, сократить сроки лечения и способствовать социальной адаптации инвалидов.