Этапы двигательной реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования суставов ноги

Конева Е.С., Серебряков А.Б., Зудилин А.В., Федосова О.В., Мукуца И.Г., Макарова М.Р., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В.

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России, г. Москва

Значительная распространенность заболевания и травм тазобедренного сустава (ТС), стойкость нарушений функций сопровождаются длительной утратой работоспособности, что превращает медицинскую реабилитацию в важнейшую проблему здравоохранения. Количество заболеваний и повреждений ТС, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения (Курбанов С.Х., 2008). По данным отечественной и зарубежной литературы, дегенеративно – дистрофические поражения ТС занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов (Тахилов Р.М., Шаповалов В.М., 1999; E.M.Lau et al., 1996). Кроме того, происходит неуклонный рост количества переломов шейки бедренной кости, так в США ежегодно выявляется до 300000 случаев подобной травмы (Bryant M.J. et al., 1993). В свою очередь, Согласительная конференция развития эндопротезирования под эгидой Национального Института США (Callaghan J.J. at al., 1990) указывает, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к функциональной недостаточности указанного сустава. При этом большинство пациентов имеют великолепный прогноз для долгосрочного восстановления качества жизни (КЖ). Однако следует учитывать, что абсолютное большинство пациентов в нашей стране, подвергающихся операции тотального эндопротезирования суставов нижней конечности (ТЭСНК) имеют самую сложную, третью стадию развития заболевания. В силу этого к моменту операции у больного имеется длительно существующий комплекс костно-мышечной патологии (Белянин О.Л. с соавт., 2001; Gilbey H.J. at al., 2003). Кроме того, достаточно большой процент общего количества больных с данной патологией (в нашей клинике 71,3%) относятся к категории пациентов пожилого возраста (в соответствии с классификацией Европейского регионарного бюро ВОЗ - это возрастная группа людей от 60 до 74 лет). Что в свою очередь выводит на первый план соматическую отягощенность пациентов, как один из основных факторов, не только затрудняющих проведение реабилитационных мероприятий, но и увеличивающих риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде (развитие тромбоза, декомпенсация энцефалопатии, гипостатические явления, обострение радикулопатий и прочее). Поэтому своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты проведенной операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения (Линник С.А. с соавт., 2001; Неверов В.А. с соавт., 2003). В свою очередь, отсутствие реабилитационных программ после эндопротезирования, а также преемственности в работе между лечебными и реабилитационными центрами позволяет говорить об актуальности данного вопроса (Курбанов С.Х., 2008).

В ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России накоплен большой опыт восстановления пациентов после операций ТЭСНК, так в 2010 году в клинике было пролечено 1706 пациентов в остром периоде (1338 пациентов с ТЭТС и 368 ТЭКС), из них 832 женщины и 874 мужчин, возраст составлял от 32 до 86 лет, все пациенты имели третью стадию артроза и функциональную недостаточность пораженного сустава ноги, приводящую к снижению КЖ больного. В клинике разработан и успешно применяется на протяжении 6 лет стандарт восстановительного лечения (СВЛ) пациентов после ТЭСНК, который включает проведение установочного группового занятия в день поступления пациентов (даются методические рекомендации по двигательному и ортопедическому режиму в послеоперационном периоде, подбор высоты костылей и обучение ходьбе на них, тренировка трансфера). На следующий после операции день пациента обучают ЛФК и вертикализируют с внешней опорой на костыли (без осевой нагрузки на оперированную ногу), на второй и третий день после операции пациент выходит с методистом ЛФК в коридор, где постепенно, увеличивая дистанцию обучается ходьбе с внешней опорой на костыли, частично (до 10%) приступая на оперированную ногу. На четвертый день после операции пациент обучается ходьбе по лестнице. В день выписки вновь проводится групповое занятие, где методист дает указания по комплексу упражнений ЛФК в среднесрочном (до трех месяцев) и отдаленном (до 1 года) восстановительном периодах, кроме того, методист проводит контроль правильности ходьбы пациентов с внешней опорой на костыли и дает разъяснения по дальнейшему ортопедическому и двигательному режимам, а также по особенностям осуществления основных бытовых навыков и возможностей личной гигиены. Лечащий врач дает рекомендации по продолжению восстановительного лечения на амбулаторном этапе.

За время проведения данного СВЛ в нашей клинике не было отмечено ни одного случая вывиха оперированного сустава, возникновение коллаптоидных состояний во время первой вертикализации отмечено в 18% случаев, однако во время второго подъема у пациентов, как правило, не отмечалось возникновение ортостатических сосудистых реакций. Усиление болевого синдрома (на 1-3 балла по цифровой рейтинговой шкале боли Numerical Rating Scale) во время первой вертикализации было отмечено в 7,8% случаев. Все пациенты после вертикализации отмечали уменьшение проявлений, имеющихся в анамнезе дорсопатий, связанное с длительным пребыванием в вынужденном положении и улучшение эмоционального и мотивационного фона. По разработанному нами СВЛ после операций ТЭСНК не проходили лечение пациенты, у которых после операции отмечались признаки декомпенсации энцефалопатии, а также пациенты с большой интраоперационной кровопотерей, восстановительное ведение данных пациентов было по индивидуальным программам с учетом коррекции их статуса. Все пациенты получали разработанные нами методические рекомендации, отражающие на бумажном носителе все основные аспекты двигательного и ортопедического режима, правила трансфера и обучение выполнению гигиенических и бытовых навыков, что способствует улучшению КЖ и повышению уровня социально – бытовой адаптации пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, с пациентами в день поступления и перед началом первой вертикализации проводились процедуры психотерапии, направленные на снижение уровня тревожности.

Таким образом, разработанный нами СВЛ в остром послеоперационном периоде основан на принципе ранней вертикализации и активизации пациентов. Это приводит к снижению уровня осложнений в послеоперационном периоде, более раннему обучению и закреплению навыков трансфера, ходьбы и социально – бытовой адаптации, снижению тревожности и повышению эмоционального фона, а это в свою очередь способствует сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде и улучшает исходы хирургического лечения, повышая КЖ пациентов.