Современный подход в реабилитации детей с хирургической патологией и травмой

Валиуллина С.А., Рошаль Л.М., Мамонтова Н.А.

НИИ детской неотложной хирургии и травматологии, г. Москва

Современная модель оказания специализированной помощи детям, перенесшим сочетанную и изолированную травму или тяжелое хирургическое заболевание, требует внедрения не только новых медицинских подходов, но и высокоэффективных организационно-управленческих технологий и этапных подходов в лечении и реабилитации.

Анализ состояния проблемы реабилитации детей показал, что в России отсутствуют специализированные медицинские центры, оказывающие комплексную этапную помощь детям с данной патологией и обеспечивающие катамнестическое наблюдение за ними. Оказание медицинской помощи таким детям, как правило, ограничивается применением современных методов диагностики и хирургического лечения, небольшим арсеналом физиотерапевтических процедур и выпиской под наблюдение врача по месту жительства. При этом не принимается во внимание отсутствие специалистов и реабилитационных возможностей по месту жительства. В результате, родителям детей приходится самостоятельно искать учреждения и специалистов, которые могли бы помочь ребенку в восстановлении, терять на это время и деньги.

В НИИ неотложной детской хирургии и травматологии был организован полный цикл последовательных мероприятий по оказанию медицинской помощи детям, поступившим с тяжелой хирургической патологией, сочетанной и изолированной травмой, начиная с Момента госпитализации и заканчивая реабилитацией и катамнестическим наблюдением. В настоящее время дети, перенесшие тяжелую травму или хирургическое заболевание и получившие лечение в специализированных хирургических отделениях института, направляются нами в кабинет катамнестического наблюдения консультативно-диагностического отделения (КДО). С открытием в 2010 году современного отделения восстановительного лечения и реабилитации стал обеспечиваться полный цикл лечения таких детей, начиная с этапа ранней интенсивной реабилитации в отделении реанимации и палатах интенсивной терапии и заканчивая реабилитацией на амбулаторном этапе. При этом в наблюдении и реабилитации детей принимают участие одни и те же специалисты, что обеспечивает не только преемственность пациентов на разных этапах, но и правильную оценку результатов лечения.

Ранее в отечественной реабилитации превалировала пассивная составляющая, в то время как во всем мире акцент делался на активную реабилитацию – мотивацию пациента к самостоятельной двигательной активности. В отделении восстановительного лечения и реабилитации института реабилитация представлена двумя блоками. Блок пассивной реабилитации, который представлен физиотерапевтическими методами лечения (электро-, лазеро- и теплолечение, магнито-, гидротерапия и пр.), массажем и рефлексотерапией. Вместе с тем, был значительно усилен блок активной реабилитации, который включил в себя:

- механо-, кинезо-, гидрокинезотерапию с использованием современной техники;

- психологическую реабилитацию;

- логопедические занятия;

- эрготерапию и социально-бытовую реабилитацию.

В своей работе отделение усовершенствовало существующую в мире трехмерную модель реабилитации, которая представлена сегодня в институте междисциплинарной командой, в центре которой находится ребенок с родителями, а также разработало последовательность реабилитационных этапов в оказании помощи детям.

На этапе ранней интенсивной реабилитации в отделении анестезиологии и реанимации приоритетом междисциплинарного воздействия является направленность на стабилизацию основных жизнеобеспечивающих функций пациента. На этом этапе в реабилитацию  включаются психологи (налаживается контакт с телом больного ребенка, с родителями), специалисты ЛФК и физиотерапии, обеспечивая совместно с лечащими врачами выполнение мероприятий, направленных на профилактику застойных явлений в мягких тканях и пролежней, а также восстановление жизненно-важных функций.

На этапе поступления пациента в палату интенсивной терапии хирургических отделений в реабилитационные мероприятия активнее включаются специалисты психолого-педагогического профиля, ЛФК, физиотерапии, реабилитологии. Подходы, используемые сотрудниками психологической службы, включают психологическое консультирование ребенка и значимых взрослых, телесную и процессуально-ориентированную терапию, игровую терапию, мультимодальную сенсорную стимуляцию. На восстановительном этапе некоторые смежные проблемы-мишени реабилитации требуют непосредственного участия нескольких членов реабилитационной команды, в связи с чем, занятия проводятся либо в палатах стационарных отделений, либо в одном из помещений реабилитационного отделения (например, восстановление глотания при участии логопеда, психолога и физиотерапевта).

На восстановительном этапе основной упор делается на активную реабилитацию пациентов, которая заключается в дальнейшем развитии активных движений, снижении мышечной спастики, улучшении статического и динамического контроля позы, совершенствовании функции ходьбы и бимануальных движений, повышении толерантности к физическим нагрузкам. При длительной инвалидизации реабилитационные мероприятия направлены на улучшение психологического состояния пациента и его семьи; восстановление когнитивных функций больного, а также восстановление речи, чтения и письма; расширение круга интересов, обучение навыкам самообслуживания. Предусматривается обучение родителей простейшим навыкам физической и психологической восстановительной работы, а также создание программы для самостоятельных занятий на дому с ежемесячными коррекциями специалистами отделения реабилитации НИИ НДХиТ.

Основным условием организации реабилитационного процесса является обеспечение междисциплинарного командного подхода под руководством врача – реабилитолога. Данный специалист диагностирует медицинские и, совместно с участниками команды, функциональные проблемы, создает индивидуальную программу реабилитационного лечения, устанавливает ближайшие и отдаленные цели. В его обязанности входит ежедневное отслеживание состояния ребенка, в том числе, во время занятий со специалистами, определение интенсивности нагрузок, при необходимости, а также в плановом порядке назначение необходимых инструментальных методов обследования. Реабилитолог отвечает за соблюдение плана реабилитационных мероприятий, координацию работы команды, результаты лечения.

В процессе реабилитационного лечения на каждом этапе с использованием современной диагностической аппаратуры и биологически-обратной связи оценивается восстановление утраченных функций и подбирается, с учетом полученных результатов, комплекс восстановительного лечения.

Специалист кабинета катамнестического наблюдения (травматолог, хирург, невропатолог) совместно с реабилитологом наблюдает за ребенком в КДО для оценки динамики результатов и при необходимости регулирует повторную госпитализацию либо организует повторный амбулаторной курс реабилитации в отделение восстановительного лечения и реабилитации.

Таким образом, основой современной системы оказания специализированной помощи детям при хирургической патологии и травме должны стать специализированные больничные комплексы, в которых сконцентрированы высокотехнологичный стационар интенсивного лечения, специализированный консультативно-диагностический центр с кабинетами катамнестического наблюдения, отделение восстановительного лечения и реабилитации, обеспечивающее этапную реабилитацию, начиная с отделения реанимации. Единая методология оказания реабилитационной помощи детям после тяжелого хирургического заболевания и травмы, включающая комплексный, системный и командный подход под руководством врача-реабилитолога позволяет предотвратить осложнения, адаптировать ребенка к изменившимся условиям существования и тем самым улучшить качество жизни ребенка.