ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Алексеева Т. В., Зимина Е. В., Короткова И. С., Даминов В. Д.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова, г. Москва

Система Erigo является качественно новым этапом в современной реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Она представляет собой традиционный стол — вертикализатор, объединенный с роботизированной системой ходьбы. Движения ног на системе соответствуют физиологическому движению бедренного, коленного и голеностопного суставов, что особенно актуально для данного контингента. Система компьютеризирована, что дает возможность, подбирать скорость (темп) и режим движений (симметричный/асимметричный) индивидуально. При асимметричном режиме определенный уровень движений можно регулировать отдельно для каждой ноги. Данные тренинга сохраняются в компьютере, в цифровом и графическом вариантах, что позволяет проследить динамику каждого пациента.

Целью настоящего исследования явилась разработка методических подходов и организационных форм проведения физической реабилитации пациентов на роботизированной системе Erigo.

В исследовании приняли участие 39 больных (мужчин 76%, женщин 24%) в промежуточном периоде цервикальной спинно-мозговой травмы (средние сроки после травмы 2,3+0,4 мес) с синдромом неполного нарушения проводимости. Средний возраст составил 31,3+2,6 лет. Всем больным была проведена операция по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника. Неврологический дефицит оценивался при помощи «стандарта обследования больного с ПСМТ» и 5 ранговой шкалы ASIA, разработанных Американской Ассоциацией Спинальной Травмы.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с определением латентности, амплитуды и времени центрального моторного проведения (ВЦМП) проводилась с использованием магнитного стимулятора MagStim 250 (BiStim), позволяющего получать двойные импульсы с межстимульным интервалом до 1 мсек (1000 Гц) и максимальной частотой парных стимулов 0,2 Гц. Клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследование проводилось всем пациентам в начале курса лечения и по его завершению, результаты заносились в разработанную нами формализованную историю болезни. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica (t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера).

В зависимости от содержания программы реабилитации пациенты были разделены на две группы: группа I (n=22) и группа II (n=17). Контингент данных групп является статистически однородным по возрасту, длительности заболеванию и клиническим проявлениям. Всем пациентам группы I проводилось комплексное восстановительное лечение, состоящее из медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, массажа, механотерапии, функциональной электростимуляции с включением в него тренировочных занятий на роботизированной системе Erigo. Режимы тренировки подбирались строго индивидуально в зависимости от исходных возможностей пациента и от толерантности к нагрузке. Занятия на Erigo проводились один раз в день, в течение 21 дня. Непосредственно перед началом тренировки с помощью Системы оценивался исходный уровень пациента и, исходя из полученных значений, выставлялись параметры нагрузки. Первые тренировки начинались в горизонтальном положении или с минимальным углом подъема — 10-15 градусов, скорость не более 10-15 шагов/минуту, в пассивном режиме при 100% поддержки робота, по 5-10 минут за сеанс. В дальнейшем, избавление пациента от ортостатической зависимости и адаптация к физической нагрузке позволили нам увеличить угол подъема до 70-80 градусов, скорость до 40-60 шагов/минуту, снизить поддержку робота на 20-50%, время тренировки составляет 25-30 минут за сеанс. Противопоказаниями для тренировок на Системе Erigo являлись: нестабильность гемодинамики, пролежни в местах соприкосновения с креплениями, тяжелые контрактуры тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, тромбоз нижних конечностей. Пациенты группы II получали комплексное восстановительное лечение, но без применения Системы Erigo и являлись группой контроля.

Результаты собственных исследований. У всех обследованных больных имелись двигательные расстройства, представленные в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга периферическими парезами различных мышечных групп верхних конечностей и нижним парапарезом. Степень неврологического дефицита всех пациентов соответствовала рангу В или С по шкале ASIA. В группе I из 22 пациентов 17 были адаптированы к инвалидной коляске и не могли стоять или ходить без помощи, и только 5 были способны шагать по лестнице. В группе II из 17 пациентов функция ходьбы сохранена у 4 больных. По данным ТМС выпадение функции центрального мотонейрона кортико — мускулярного тракта при тестировании коркового представительства большеберцовых мышц выявлен корковый вызванный моторный ответ (ВМО) с латентностью 61,3+2,2 мс, амплитудой 0,3+ 0,04мВ и ВЦМП 33,0+ 1,7. Латентность и амплитуда сегментарного ответа 18+2,3 мс и 1,2+0,6 мВ соответственно.

Результаты лечения В группе I из 17 больных, которые были не в состоянии ходить до тренировки, 9 обрели способность ходить без посторонней помощи, 6 пациентов улучшили способность передвигаться, но все еще требовали помощи, и только 2 не улучшили своих показателей. В группе II динамика восстановления двигательной функции была несколько хуже: из 13 больных, которые были не в состоянии ходить до тренировки, обрели способность ходить без посторонней помощи 3 человека, улучшили способность передвигаться, но все еще требовали помощи 6 пациентов, и 4 не улучшили своих показателей. В результате проведенного лечения получены значимые различия между динамикой нейрофизиологических данных больных основной и контрольной групп. При этом динамика характеристик ВМО не достигла достоверно значимых изменений. Латентность и амплитуда сегментарного ответа претерпели более значимые изменения. Достоверно значимое (p<0,05)снижение латентности (с 18+2,3 мс до 10,4+1,1 мс) при увеличении амплитуды (с 1,2+0,6 мВ до 3,5+0,6 мВ) ответа зарегистрированы в группе I. В группе II данные показатели также улучшились, однако не достигли достоверно значимых отличий с исходными: латентность снизилась до 16+1,8 мс, амплитуда увеличилась до 1,6+0,2 мВ.

Таким образом, эффективность локомоторной тренировки превышает эффекты традиционной кинезотерапии. Благодаря данным тренировкам происходит не только увеличение двигательной активности и мышечной силы, но и изначальная выработка правильного стереотипа ходьбы (трехсуставное сгибание). Этот результат зависит от параметров тренировки и приводит к специфическим изменениям в мышцах и нейрональных цепях, которые не могут быть объяснены общими механизмами. Все это служит основанием для дальнейшего изучения эффективности данного метода.